O que é o Glaucoma?

O glaucoma representa a principal causa de cegueira irreversível no mundo. É uma doença silenciosa e degenerativa, que afeta o nervo ótico, causando uma perda progressiva e acelerada de fibras nervosas e alterações na aparência do nervo ótico. Tudo isto de forma assintomática, especialmente nas fases iniciais da doença.

Existem vários tipos de glaucoma, com origem e evolução diferentes, embora a maior parte dos casos corresponda ao chamado glaucoma primário de ângulo aberto.

De um modo sucinto, existem dois grandes grupos de glaucoma: glaucoma de ângulo aberto e glaucoma de ângulo fechado. Esta distinção mantém-se de extrema importância dada a diferença no tratamento destes dois grupos de doença. Além disso, dentro destes dois grandes grupos distinguimos ainda glaucomas primários e secundários, baseando-nos na ausência ou presença de outra patologia ocular associada, respetivamente.

Por que acontece?

O principal fator de risco para o aparecimento de glaucoma é o aumento sustentado da pressão intraocular, embora não exista uma correlação exata entre glaucoma e pressão intraocular: um terço dos doentes podem desenvolver a doença com valores de pressão intraocular normal, enquanto noutros casos, também cerca de um terço, existem valores elevados de pressão intraocular sem qualquer impacto oftalmológico.

O glaucoma tem uma componente hereditária importante, que é objeto de investigação continuada. Vários estudos descreveram um risco aumentado de glaucoma nos indivíduos com familiares em primeiro grau que apresentem a doença, sendo este, pelo menos, 3 vezes superior ao da população geral. 

Outros fatores de risco como a idade, raça, erros refrativos (como a miopia elevada) e outras patologias (como a diabetes) foram também associados ao aumento do risco de glaucoma.

Como se manifesta?

É uma doença cujos sintomas surgem tipicamente num estado avançado de evolução, com defeitos de campo visual periférico ou mesmo perda da visão central. Alguns pacientes referem visão turva ou halos, embora o mais comum seja a perda lenta e progressiva da visão periférica, com perda da definição de objetos e do meio ambiente em áreas periféricas do campo visual.

A perda visual associada ao glaucoma é irreversível, o que torna fundamental o diagnóstico precoce.

 
Na avaliação de um doente com glaucoma, para além de um exame oftalmológico completo, é essencial a medição do campo visual do paciente, particularmente através da perimetria estática computorizada. Quando é detetada uma alteração no campo visual significa que já terá ocorrido uma perda de cerca de 30 a 40 por cento das fibras nervosas da retina. Outro exame necessário na avaliação inicial e no seguimento da doença é a tomografia de coerência ótica (OCT) do nervo ótico, exame que permite medir o número de células nervosas que já foram perdidas devido ao glaucoma. 

No momento do diagnóstico é importante ter em conta a espessura da córnea, que não é a mesma em todos os pacientes, a qual poderá, nalguns casos, ser considerada fator de risco para a progressão do glaucoma.

Para o seguimento do doente com glaucoma, é necessário realizar exames regulares para medição da pressão intraocular e avaliação seriada da função e estrutura do nervo ótico (com perimetria e OCT respetivamente). 

  
Qual é o seu tratamento?

Sendo o glaucoma uma doença neuro-degenerativa, o diagnóstico precoce é fundamental. Portanto, quando existe história familiar de glaucoma, o ideal é realizar uma consulta de oftalmologia periodicamente a partir dos 40 anos, sendo avaliada a pressão ocular e o nervo ótico.

O tratamento do glaucoma baseia-se, essencialmente, na redução da pressão intraocular, sendo este o único fator de risco que podemos controlar.

Existem vários tipos de tratamento, com diferentes graus de eficácia e relações risco/benefício, o que nos permite dispor de um leque terapêutico vasto e capaz de dar resposta nos vários estadios do glaucoma. 

De um modo geral, dispomos de alternativas terapêuticas médicas, LASER e cirúrgicas.

– O tratamento médico, com colírios aplicados diariamente, continua a ser o tratamento realizado com maior frequência. No entanto, a adesão ao tratamento por parte dos doentes é crucial.

– O tratamento LASER, nomeadamente a trabeculoplastia LASER seletiva (SLT), tem sido cada vez mais utilizado ao longo dos últimos anos, tendo em conta a sua facilidade de execução em ambiente de consulta, a sua eficácia e ausência de efeitos secundários significativos. Pode ser utilizada como único tratamento, de preferência nas fases iniciais do glaucoma, ou como complemento do tratamento médico (colírios), permitindo maior redução da pressão intraocular sem aumento do risco de efeitos secundários locais ou sistémicos da medicação. Outra vantagem deste tratamento é poder ser repetido no futuro, caso a sua eficácia se vá reduzindo ao longo do tempo.

Outro tipo de LASER com utilização crescente é o tratamento com LASER micropulsado. Este tratamento é realizado no bloco operatório, sendo mais invasivo que a SLT. No entanto, tem o potencial de baixar ainda mais a pressão intraocular, com um perfil de risco cirúrgico baixo comparativamente à cirurgia convencional.

– O tratamento cirúrgico do glaucoma é utilizado quando o tratamento médico e com LASER não é eficaz no controlo do glaucoma ou quando os doentes não conseguem cumprir/tolerar o tratamento médico. Esta continua a ser a alternativa mais eficaz na redução da pressão intraocular.

Atualmente dispomos de diferentes abordagens cirúrgicas no glaucoma, desde tratamentos minimamente invasivos (utilizados nas fases iniciais/moderadas da doença), procedimentos filtrantes e implante de dispositivos de drenagem do humor aquoso. 

A cirurgia minimamente invasiva pode ser realizada de modo isolado ou em simultâneo com a cirurgia de catarata. Tipicamente reduz a pressão intra-ocular ou a medicação hipotensora colocada pelo paciente de uma forma moderada, sendo que a sua mais-valia é a segurança.  Este tipo de tratamento permite um pós-operatório mais rápido e simples, o que o torna também útil nos pacientes que têm dificuldade em realizar visitas médicas frequentes durante este período ou dificuldade em cumprir as restrições associadas à cirurgia de glaucoma convencional.

 A cirurgia filtrante, nomeadamente a trabeculectomia, continua a ser a referência em termos de eficácia na redução da pressão intra-ocular. Também dentro deste grupo de cirurgias destaca-se a cirurgia não penetrante, como a esclerectomia profunda, a qual permite uma redução da pressão intraocular e da necessidade de colocação de colírios próximos da trabeculectomia, mas apresentando um perfil de segurança superior.

Os dispositivos de drenagem do humor aquoso (como válvula de Ahmed ou tubo de Paul), são técnicas que podem ser altamente eficazes em casos de glaucoma de difícil controlo, com cirurgias de glaucoma prévias, em glaucomas secundários a outras patologias oculares ou refratários a outros tratamentos. No entanto, dada a sua eficácia nos vários tipos de glaucoma, são também utilizados frequentemente como tratamento cirúrgico inicial. Este grupo de procedimentos consiste na colocação de implantes que regulam a circulação do humor aquoso no olho, permitindo a sua drenagem controlada e sustentada ao longo do tempo.